Original: https://depts.washington.edu/bioethx/topics/consent.html
Етика в медицині Медична школа Вашингтонського університету
Джессіка Де Борд, д-р стоматології, д-р медичних наук, Массачусетс (Біоетика)
Стаття
Можливості отримати “згоду” пацієнта є у великій кількості в палатах. Метою даного розділу є надання інструментів, необхідних для “основного мінімуму”, а також забезпечує більш повне уявлення про процес отримання інформованої згоди. Ви виявите, що особливі обставини (наприклад, потреби пацієнта або процедури) будуть визначати, потрібно пройти основний чи глибокий процес отримання інформованої згоди. (Див. також Iнформована згода в операційній.)
Що таке інформована згода?
Інформована згода є процес, за допомогою якого лікування медичних послуг розкриває відповідну інформацію компетентним пацієнта таким чином, що пацієнт може зробити добровільний вибір прийняти або відмовитися від лікування. (Аппельбаум, 2007)1 Вона бере свій початок від правового й етичного права, яке пацієнт повинен направити те, що відбувається з її тілом і з етичним обов’язком лікаря залучати пацієнта в її медичній допомозі.
Із яких елементів складається повна інформована згода?
Найважливішою метою інформованої згоди є те, що пацієнт має можливість бути поінформованим учасником своїх рішень в області охорони здоров’я. Прийнято вважати, що інформовану згоду включає обговорення наступних елементів:
- Характер рішення/процедури
- Розумні альтернативи пропонованого втручання
- Відповідні ризики, переваги та невизначеності, пов’язані з кожною альтернативою
- Оцінка розуміння пацієнтом
- Ухвалення втручання з боку пацієнта
Для того, щоб згоду пацієнта, щоб бути дійсним, вона повинна бути правомочні приймати рішення під рукою, і її згода має бути добровільним. Легко для примусу ситуації виникають в медицині. Пацієнти часто відчувають себе безпорадними і уразливими. Щоб заохотити добровільність, лікар може дати зрозуміти пацієнтові, що вона бере участь в процесі прийняття рішень, а не просто підписувати форму. При такому розумінні, процес інформовану згоду слід розглядати як запрошення для пацієнта, щоб взяти участь в ухваленні рішень в області охорони здоров’я. Лікар також як правило, зобов’язаний надати рекомендацію і розділити його процес міркування з пацієнтом. Осягнення з боку пацієнта є настільки ж важливим, як наданої інформації. Отже, обговорення повинне вестися з точки зору непрофесіонала і розуміння пацієнта слід оцінювати по шляху.
Базовий або просте згоду тягне за собою дозволити пацієнтові знати, що ви хотіли б зробити; дає основну інформацію про процедуру; і забезпечення того, щоб підтакує пацієнт або дає згоду на втручання. Ассент відноситься до прийняття добровільного пацієнта від лікування, втручання або медичної допомоги. Базове згоду доцільно, наприклад, при взятті крові у пацієнта, який дав кров перед тим. Іноді згоду на процедури мається на увазі (наприклад, пацієнт прийшов до намалювали крові), але пояснення елементів процедури залишаються необхідними. Рішення, які заслуговують такого роду основного процесу усвідомлене згоду вимагають низького рівня участі пацієнтів, тому що є високого рівня спільноти консенсусу про те, що лікування пропонується є єдиним або найкращим варіантом і/або існує низький ризик, пов’язаний в лікуванні якщо пацієнт не згоден під парадигмою основного згоди, то повніше обговорення поінформував згоду є виправданим.
Який обсяг інформації вважається “адекватним”?
Як ви знаєте, коли ви надали достатньо інформації про пропонований втручанні? Велика частина літератури і права в цій галузі припускають, один з трьох підходів:
- Розумний стандартний лікар: що б типовий лікар сказав про це втручання? Цей стандарт дозволяє лікарю, щоб визначити, яка інформація є доцільним розкривати. Проте, цей стандарт часто є неадекватним, оскільки більшість досліджень показує, що типовий лікар каже пацієнтові дуже мало. Цей стандарт також зазвичай вважається несумісним з цілями інформованої згоди, оскільки акцент робиться на лікаря, а не на тому, що пацієнт повинен знати.
- Розумний стандарт пацієнта: що б середня потреба пацієнта знати для того, щоб бути поінформованим учасником у вирішенні? Цей стандарт фокусується на розгляді, що типовий пацієнт повинен знати, щоб зрозуміти рішення під рукою.
- Суб’єктивний стандарт: що б цей конкретний пацієнт повинен знати і розуміти, щоб прийняти обгрунтоване рішення? Цей стандарт є найбільш складним завданням, щоб впровадити в практику, так як вона вимагає адаптації інформації до кожного пацієнта.
У більшості штатів є закони або судові справи, які визначають стандартну для інформованої згоди. У штаті Вашингтон, ми використовуємо “розумний стандарт пацієнта“. Найкращий підхід до питання про те, скільки інформації досить один, який відповідає як ваше професійне зобов’язання забезпечити найкращий догляд і поважає пацієнта як людину, з правом голосу в прийнятті рішень в області охорони здоров’я. (Див. також Повідомлення правди та Закон і медицина.)
Для яких видів втручання потрібна інформована згода?
Всі заходи в галузі охорони здоров’я вимагають свого роду згоди пацієнта, після обговорення процедури з лікуючим лікарем. Пацієнти заповнити загальну форму згоди, коли вони приймаються або отримують лікування від медичного закладу. Більшість закладів охорони здоров’я, у тому числі Медичний центр Вашингтонського університету, Харборв’ю і Медичний центр для ветеранів, також політичні, державні заходи в галузі охорони здоров’я вимагають підписання згоди. Наприклад, хірургії, анестезії, і інші інвазивні процедури, як правило, в цій категорії. Ці підписані форми є кульмінацією діалогу, необхідного для стимулювання інформованої участі пацієнта в клінічному рішенні.
Для широкого кола рішень, явне письмову згоду не потрібно і ні необхідності, але деякі значущі дискусії завжди потрібно. Наприклад, людина, споглядаючи має простат-специфічного антигену екран для раку простати повинні знати відповідні аргументи за і проти цього скринінгового тесту, обговорюється в термінах непрофесіоналів. (Див. також Дослідницька етика.)
Чи може взагалі коли-небудь бути прийнятною відсутність повної інформованої згоди?
Винятками з повної згоди є такі випадки:
- Якщо пацієнт не має механізму прийняття рішень, наприклад, людина з деменцією, і в цьому випадку проксі-сервер, або сурогатна особа, яка приймає рішення, має бути знайдено. (Див. “Сурогатне прийняття рішень”/”Офіційно немає найближчих родичів”.)
- Відсутність здатності приймати рішення з неадекватним часу, щоб знайти відповідний проксі-сервер без шкоди для пацієнта, наприклад, небезпечних для життя надзвичайної ситуації, коли пацієнт не усвідомлює.
- Коли пацієнт відмовився від згоди.
- Коли компетентний пацієнт призначає довірену велелюбні один приймати рішення щодо лікування для нього або неї. У деяких культурах, члени сім’ї приймати рішення про лікування від імені своїх улюблених-онов. За умови згоди пацієнта до цієї домовленості і впевнений, що будь-які питання про його/її медичної допомоги буде отримана відповідь, лікар може отримати згоду від члена сім’ї замість пацієнта.
Коли доцільно ставити під сумнів здатність пацієнта брати участь в ухваленні рішень?
У більшості випадків, це ясно, чи буде чи ні пацієнти мають здатність приймати свої власні рішення. Іноді це не так ясно. Пацієнти перебувають під незвичайним кількістю стресу під час хвороби і може відчувати занепокоєння, страх і депресію. Стрес, пов’язаний з хворобою не повинно заважати один від участі в свій відхід. Проте, слід приймати запобіжні заходи для забезпечення пацієнта дійсно є здатність приймати правильні рішення. Є кілька різних стандартів здатності прийняття рішень. Як правило, ви повинні оцінити здатність пацієнта до:
- розуміння ситуації,
- усвідомлення ризиків, пов’язаних із рішенням та
- виголошення рішення на основі такого усвідомлення.
При цьому залишається незрозумілим, психіатричні консультації можуть бути корисними. Звичайно, тільки тому, що пацієнт відмовляється лікування саме по собі не означає, пацієнт некомпетентний. Компетентні пацієнти мають право відмовитися від лікування, навіть ті методи лікування, які можуть бути порятунку життя. Відмова від лікування, однак, може бути ознакою того, що необхідно зробити паузу, щоб обговорити подальші переконання пацієнта і розуміння про рішення, а також свої власні.
Як щодо пацієнта, прийняття рішень якого варіюється із дня на день?
Здатність пацієнта приймати рішення є змінною величиною, як їх ліки або лежать в основі процесів хвороби і відливами. Ви повинні робити те, що ви можете зловити пацієнта в усвідомленому стані – навіть освітлення на ліки, якщо це необхідно і безпечно – для того, щоб включити її в процесі прийняття рішень. Деліріозні пацієнти воскування і спадна здатності розуміти інформацію. Проте, якщо ретельна оцінка виконується і документально при кожному контакті, і протягом періодів усвідомлених пацієнт послідовно і наполегливо робить те ж саме рішення протягом довгого часу, це може являти собою адекватну потенціал для прийняття рішення питання під рукою.
Що має відбуватися у випадку, коли пацієнт не може дати інформованої згоди?
Якщо пацієнт визначається недієздатним/некомпетентним для прийняття рішень в області охорони здоров’я, сурогат, яка приймає рішення, має говорити про неї. Існує певна ієрархія відповідних осіб, які приймають рішення, визначених законом штату (також див. сторінку з темою Не реанімувати). Якщо немає необхідності сурогатної приймає рішення не доступний, лікарі повинні діяти в найкращих інтересах пацієнта, поки сурогат не буде знайдений або призначений. У рідкісних випадках, коли жоден сурогат не може бути ідентифікований, оголошення в суді опікун, можливо, доведеться бути призначений судом. Радитися з соціальної роботи та управління ризиками, якщо у вас є проблеми з пошуком юридичної особи, що його замінює для пацієнта.
Як інформована згода застосовується до дітей?
Діти не мають можливості прийняття рішень, щоб забезпечити інформовану згоду. За згодою, за визначенням, дається для втручання для себе, батьки не можуть дати інформовану згоду від імені своїх дітей. Замість того, щоб вони могли дати інформовану згоду на лікування. Для дітей старшого віку і підлітків, санкція завжди слід шукати в додаток до дозволу юридичних сурогатами. Підлітки і дорослі неповнолітні юридично і етично право надавати інформовану згоду, якщо вони звільнилися, і в багатьох державах, в тому числі Вашингтон, вони можуть дати згоду на питаннях, що стосуються сексуального та репродуктивного здоров’я, психічного здоров’я та токсикоманії. Див законодавство своєї держави щодо неповнолітніх і зрілих законів згоди.
Основна відповідальність лікаря є благополуччя дитини. Таким чином, якщо батьківське рішення ставить дитини на ризик шкоди, то подальші дії можуть бути вказані. Коли існують розбіжності у думках між батьками і лікарями, які не можуть бути вирішені консультації з етики може здійснюватися, і юридичні проспекти можуть здійснюватися, коли всі інші засоби не увінчалися успіхом. Діти повинні бути включені в процес прийняття рішень на рівні, відповідному його розвитку і згоду слід шукати, коли це можливо. (Див. Прийняття рішення батьками.)
Чи є така річ, як передбачувана/мовчазна згода?
Згода пацієнта має бути “передбачена” тільки, а не виходить, в надзвичайних ситуаціях, коли пацієнт перебуває в непритомному стані або некомпетентні і не сурогат, яка приймає рішення, немає, і надзвичайні заходи будуть запобігти смерті або інвалідність. В цілому, наявність у пацієнта в лікарняній палаті, палаті інтенсивної терапії або клініці не представляє увазі згоду всіх видів лікування і процедур. бажання і цінності пацієнта може істотно відрізнятися від значень лікаря. Хоча принцип поваги до людини зобов’язує вас зробити все можливе, щоб включити пацієнта у прийнятті рішень в області охорони здоров’я, які впливають на її життя і тіло, принцип благодіяння може зажадати від вас, щоб діяти від імені пацієнта, коли її життя знаходиться під загрозою.
Посилання
1 Аппельбаум ПС. Оцінка компетентності пацієнта надавати згоду на лікування. Медичний журнал Нової Англії. 2007; 357: 1834–1840. [назад до статті]
